“十五五”时期，国家医保局将从四个方面推动医保改革发展，具体内容包括持续夯实全民医保基础、优化多层次医疗保障体系、全面建立长期护理保险制度、深化医药价格治理、实现职工医保个人账户共济使用等。
(资料图片)
国家医保局在持续深化药品耗材的价格治理，牵头深化医疗服务价格形成机制改革同时，也将支持医药供给侧高质量创新发展，实行新上市药品首发价格企业自评制度，试行医疗服务价格项目预立项制度。
为激励医药企业研发更多新药好药，医保部门将推动更多新药进医保目录、能报销，优化完善商业健康保险创新药品目录。医保部门还将着力推动医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一，推动医药创新成果快速进入临床、早应用。
四个方面推动“十五五”时期医保改革
“十五五”时期是健全多层次医疗保障体系的关键阶段,国家医保局副局长施子海在会上表示，将从四个方面推动医保改革发展：
一是更加注重强体系、补短板。持续夯实全民医保基础，稳步提升参保质量，不断优化全民参保结构，扩大灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等重点人群参加职工医保规模。优化多层次医疗保障体系，支持商业医疗保险与基本医保衔接互补、错位发展。持续提升生育医疗保障水平，实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴直接发放到个人。全面建立长期护理保险制度，完善长护险服务政策。
二是更加注重推改革、促协同。实施更有效率的医保支付。深化医药价格治理，规范化制度化常态化开展药品耗材集中带量采购，全面推广药品比价小程序在定点药店应用。规范医保目录管理，加大对创新药械和创新服务支持力度，推动中国医药走出去。
三是更加注重精管理、优服务。加强基金全流程管理，强化收支监测预警。持续强化基金监管力度，严厉打击欺诈骗保行为。全面扩大即时结算范围，推进与医药企业直接结算、与商保同步结算。全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，实现职工医保个人账户共济使用。
四是更加注重夯基础、强支撑。健全医保法治体系，推进落实《医疗保障法》。持续开展医保标准化建设，建强医保信息系统，拓宽创新场景应用，稳步推进个人医保云、影像云、病理云建设。
实行新上市药品首发价格企业自评制度
医药价格既关系到群众的切身利益，又涉及到医药行业的长远发展。施子海表示，“十五五”时期，国家医保局将努力平衡好惠民生和促发展的关系，一方面医保着力保障群众获得质优价宜的医药产品，另一方面着力促进提升医疗卫生服务人民的质量和水平。
“十五五”时期，国家医保局将持续深化药品耗材的价格治理，督促企业主动规范价格行为。同时，持续完善定点药店比价小程序、价格热力图等功能的场景应用，实现“货比三家”。同时，牵头深化医疗服务价格形成机制改革，总结3省5市改革试点经验，常态化运行医疗服务价格动态调整机制。
从促发展角度，国家医保局始终旗帜鲜明支持医药供给侧高质量创新发展。具体来说：
一是实行新上市药品首发价格企业自评制度，根据企业自评结果分别予以政策支持和引导，支持高水平创新药在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格，并且在一定时期内保持价格的相对稳定。
二是试行医疗服务价格项目预立项制度，在新技术获准进入临床研究、新产品进入创新医疗器械特别审查程序到正式获批前，医保部门提前介入提供价格政策指引，畅通价格立项绿色通道，实行“一省立项、全国跟进”。
推动更多新药进医保目录、能报销
医保一头连着医药创新，一头连着老百姓的用药需求。国家医保局新闻发言人、副局长李滔在会上表示，“十五五”时期，医保部门在坚持“保基本”的基础上，支持差异化创新，激励医药企业研发更多新药好药，也开发更多新的设备和新的技术。
医保部门将推动更多新药进医保目录、能报销。面对“十五五”时期医药产业快速发展的新形势，医保部门将持续坚持每年动态调整基本医保药品目录，将更多符合条件的肿瘤、罕见病、慢性病、儿童、老人等重点领域的创新药纳入报销范围。
同时，医保部门也将优化完善商业健康保险创新药品目录，对超出基本医保范围但是创新程度高、临床价值大、患者获益明显的创新药，推荐商业健康险先行支付。通过“基本医保+商业健康险”双重保障，减轻重病患者的家庭经济负担。
医保部门将推动医保医疗服务项目全国统一、均等化。在“十五五”时期，着力推动医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一，进一步缩小地区之间报销政策的差异。
医保部门还将推动医药创新成果快速进入临床、早应用。“十五五”时期，医保部门将加快医疗服务价格项目的立项，对具备临床价值的新技术新业务，缩短审批周期。另一方面，落实医疗机构特例单议工作机制，打消医院收治疑难重症和应用创新疗法的后顾之忧。
2028年底长护险制度在全国基本上全面覆盖
建立长期护理保险制度，是解决群众急难愁盼、健全社会保障体系的一项重大的制度安排。国家医保局副局长王文君在会上表示，我国长护险制度参保人数已超过3.2亿人,基金累计支出1142亿元，为超过460万失能人员提供了护理服务。据估算，长护险共拉动社会资本投入护理服务等相关产业近700亿元。
“十五五”时期，长护险制度将从加快建制转向全面推行。王文君介绍，到2028年底，长护险制度要在全国基本上全面覆盖。按照统筹城乡、覆盖全民的原则，加快推进覆盖人群从职工向城乡居民延伸。
在强化服务供给上，医保部门将健全全国统一的失能等级评估标准，推动评估结果全国范围互认。鼓励居家和社区照护，加快完善长护险异地待遇享受政策，持续壮大职业化照护队伍。
此外，医保部门还将做好长护险与经济困难的高龄、失能老年人补贴，以及重度残疾人护理补贴等政策衔接。
责编：彭勃
校对：陶谦
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